Ficha de cadastro - PBMs

Prezado cliente, por gentileza preencha os dados abaixo, referentes ao trabalho de cadastro nos convênios PBM.

Em caso de dúvidas, ligue para nós no telefone (48) 3733-7690 ou envie uma mensagem.

 










Sobre a Empresa a ser cadastrada

Razão Social


CNPJ


Inscrição Estadual






Sobre o Responsável Legal

Nome do Responsável Legal


CPF do Responsável Legal


RG do Responsável Legal






Sobre o Responsável Financeiro

Nome do Responsável Financeiro


Cargo do Responsável Financeiro


E-mail do Responsável Financeiro






Sobre o Responsável Técnico

Nome do Responsável Técnico


Registro no CRF do Responsável Técnico


E-mail do Responsável Técnico






Sobre as Distribuidoras

Código de cadastro na distribuidora Santa Cruz


Código de cadastro na distribuidora Jorge Batista


Código de cadastro na distribuidora Panpharma/Panarello


Digite o nome de outras distribuidoras de sua preferência, juntamente com o código de cadastro


Defina a ordem de prioridade das distribuidoras para reposição ( Ex: 1-Santa Cruz, 2-Panpharma, etc.)







Dados gerais

Nome do Software (sistema/programa de vendas)


Telefone do Software (sistema/programa de vendas)


A empresa possui estacionamento?   


Trabalham com o Farmácia Popular?    


Trabalham com Manipulação?    


Trabalham com Manipulação de Homeopáticos?    


Dispensa Medicamentos Controlados?    


A empresa funciona 24 Horas?    


Realiza Descarte de Medicamentos?    


Trabalham com tele-entrega?    


Existe cobrança para a entrega? Quanto?


Existe valor mínimo para entrega? Quanto?


Quantos computadores possuem na Loja?


Possuem Concentrador TEF (máq. de cartão)? Qual?






Documentos

Por gentileza anexe uma cópia digitalizada dos documentos solicitados abaixo:

Alvará Sanitário


Alvará de Funcionamento da Prefeitura


Certificado de Regularidade do CRF (CRT)


Comprovante bancário (para confirmação da conta bancária: ficha de cadastro no banco, ou cópia de uma folha de cheque)


Outros (caso seja necessário, utilize este campo para enviar outros documentos)




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