Ficha de cadastro - PBMs

Prezado cliente, por gentileza preencha os dados abaixo, referentes ao trabalho de cadastro nos convênios PBM.

Em caso de dúvidas, ligue para nós no telefone (48) 3733-7690 ou envie uma mensagem.

 










    Sobre a Empresa a ser cadastrada

    Razão Social


    Nome Fantasia


    Telefone de contato (sobre o cadastro nos PBMs)


    Telefone de contato para clientes


    CNPJ


    Inscrição Estadual

    Anexe o contrato social da empresa






    Sobre o Responsável Legal

    Nome do Responsável Legal


    CPF do Responsável Legal


    RG do Responsável Legal


    Anexe um documento com foto (CNH ou RG) do Responsável Legal






    Sobre o Responsável Legal 2 / Gerente

    Nome do Responsável Legal 2 / Gerente


    CPF do Responsável Legal 2 / Gerente


    RG do Responsável Legal 2 / Gerente


    Data de nascimento do Responsável Legal 2 / Gerente






    Sobre o Responsável Financeiro

    Nome do Responsável Financeiro


    Cargo do Responsável Financeiro


    E-mail do Responsável Financeiro






    Sobre o Responsável Técnico

    Nome do Responsável Técnico


    Registro no CRF do Responsável Técnico


    CPF do Responsável Técnico


    E-mail do Responsável Técnico






    Sobre as Distribuidoras

    Código de cadastro na distribuidora Santa Cruz


    Código de cadastro na distribuidora Jorge Batista


    Código de cadastro na distribuidora Panpharma/Panarello


    Digite o nome de outras distribuidoras de sua preferência, juntamente com o código de cadastro


    Defina a ordem de prioridade das distribuidoras para reposição ( Ex: 1-Santa Cruz, 2-Panpharma, etc.)


    Nome e telefone do representante nas distribuidoras escolhidas (identificar a distribuidora)







    Dados gerais

    Nome do Software (sistema/programa de vendas)


    Telefone do Software (sistema/programa de vendas)


    A empresa possui estacionamento?   


    Trabalham com o Farmácia Popular?    


    Trabalham com Manipulação?    


    Trabalham com Manipulação de Homeopáticos?    


    Dispensa Medicamentos Controlados?    


    A empresa funciona 24 Horas?    


    Realiza Descarte de Medicamentos?    


    Trabalham com tele-entrega?    


    Existe cobrança para a entrega? Quanto?


    Existe valor mínimo para entrega? Quanto?


    Quantos computadores possuem na Loja?


    Possuem Concentrador TEF (máq. de cartão)? Qual?






    Documentos

    Por gentileza anexe uma cópia digitalizada dos documentos solicitados abaixo:

    Alvará Sanitário


    Alvará de Funcionamento da Prefeitura


    Certificado de Regularidade do CRF (CRT)


    Comprovante bancário (para confirmação da conta bancária: ficha de cadastro no banco, ou cópia de uma folha de cheque)


    Outros (caso seja necessário, utilize este campo para enviar outros documentos)




    Por favor aguarde carregar até receber a mensagem confirmando o envio.

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