Ficha de cadastro - Farmácia Popular

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Prezado cliente, por gentileza preencha os dados abaixo referentes ao trabalho junto ao programa Aqui Tem Farmácia Popular.

 

Em caso de dúvidas, ligue para nós no telefone (48) 3733-7690 ou envie uma mensagem.

 










    Sobre a Empresa

    Razão Social


    CNPJ


    E-mail


    Endereço


    Bairro


    CEP


    Cidade


    Estado


    Telefone


    Data de vencimento da Certidão Negativa de Débitos (Receita Federal e INSS)


    Número da agência da Caixa Econômica mais próxima:


    Número da Certidão de Regularidade Técnica da empresa junto ao CRF – Conselho Regional de Farmácia


    Número da Inscrição da empresa na Junta Comercial


    Data de vencimento da Certidão de Regularidade Técnica da empresa junto ao CRF – Conselho Regional de Farmácia


    Número do Alvará Sanitário (de Saúde)


    Data de vencimento do Alvará Sanitário (de Saúde)


    Número do autorização AFE da ANVISA


    Data de vencimento da autorização AFE da ANVISA


    Anexe o Contrato Social da empresa







    NIS e senha

    Número do NIS (deixar em branco se não souber)


    Senha do NIS (Cartão cidadão do Responsável)







    Sobre os Responsáveis Legais

    Nome do Responsável Legal 1


    CPF do Responsável Legal 1


    E-mail do Responsável Legal 1


    Número do Título de Eleitor do Responsável Legal 1


    Anexe um documento com foto (CNH ou RG) do Responsável Legal 1


    Nome do Responsável Legal 2 (se houver)


    CPF do Responsável Legal 2 (se houver)


    E-mail do Responsável Legal 2


    Nome do Responsável Legal 3 (se houver)


    CPF do Responsável Legal 3 (se houver)


    E-mail do Responsável Legal 3







    Sobre o Responsável Técnico

    Nome do Responsável Técnico


    CPF do Responsável Técnico


    Registro no CRF do Responsável Técnico


    E-mail do Responsável Técnico





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