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Sobre a Empresa

Razão Social

CNPJ

E-mail

Endereço

Bairro

CEP

Cidade

Estado

Telefone

Data de vencimento da Certidão Negativa de Débitos (Receita Federal e INSS)

Número da agência da Caixa Econômica mais próxima:

Número da Certidão de Regularidade Técnica da empresa junto ao CRF – Conselho Regional de Farmácia

Número da Inscrição da empresa na Junta Comercial

Data de vencimento da Certidão de Regularidade Técnica da empresa junto ao CRF – Conselho Regional de Farmácia

Número do Alvará Sanitário (de Saúde)

Data de vencimento do Alvará Sanitário (de Saúde)

Número do autorização AFE da ANVISA

Data de vencimento da autorização AFE da ANVISA

Anexe o Contrato Social da empresa

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NIS e senha

Número do NIS (deixar em branco se não souber)

Senha do NIS (Cartão cidadão do Responsável)

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Sobre os Responsáveis Legais

Nome do Responsável Legal 1

CPF do Responsável Legal 1

E-mail do Responsável Legal 1

Número do Título de Eleitor do Responsável Legal 1

Anexe um documento com foto (CNH ou RG) do Responsável Legal 1

Nome do Responsável Legal 2 (se houver)

CPF do Responsável Legal 2 (se houver)

E-mail do Responsável Legal 2

Nome do Responsável Legal 3 (se houver)

CPF do Responsável Legal 3 (se houver)

E-mail do Responsável Legal 3

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Sobre o Responsável Técnico

Nome do Responsável Técnico

CPF do Responsável Técnico

Registro no CRF do Responsável Técnico

E-mail do Responsável Técnico

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