Ficha de cadastro - Farmácia Popular

fp-header

 

Prezado cliente, por gentileza preencha os dados abaixo referentes ao trabalho junto ao programa Aqui Tem Farmácia Popular.

 

Em caso de dúvidas, ligue para nós no telefone (48) 3733-7690 ou envie uma mensagem.

 









Sobre a Empresa

Razão Social


CNPJ


E-mail


Endereço


Bairro


CEP


Cidade


Estado


Telefone


Data de vencimento da Certidão Negativa de Débitos (Receita Federal e INSS)


Número da agência da Caixa Econômica mais próxima:


Número da Certidão de Regularidade Técnica da empresa junto ao CRF – Conselho Regional de Farmácia


Número da Inscrição da empresa na Junta Comercial


Data de vencimento da Certidão de Regularidade Técnica da empresa junto ao CRF – Conselho Regional de Farmácia


Número do Alvará Sanitário (de Saúde)


Data de vencimento do Alvará Sanitário (de Saúde)


Número do autorização AFE da ANVISA


Data de vencimento da autorização AFE da ANVISA


Anexe o Contrato Social da empresa







NIS e senha

Número do NIS (deixar em branco se não souber)


Senha do NIS (Cartão cidadão do Responsável)







Sobre os Responsáveis Legais

Nome do Responsável Legal 1


CPF do Responsável Legal 1


E-mail do Responsável Legal 1


Número do Título de Eleitor do Responsável Legal 1


Anexe um documento com foto (CNH ou RG) do Responsável Legal 1


Nome do Responsável Legal 2 (se houver)


CPF do Responsável Legal 2 (se houver)


E-mail do Responsável Legal 2


Nome do Responsável Legal 3 (se houver)


CPF do Responsável Legal 3 (se houver)


E-mail do Responsável Legal 3







Sobre o Responsável Técnico

Nome do Responsável Técnico


CPF do Responsável Técnico


Registro no CRF do Responsável Técnico


E-mail do Responsável Técnico





Por favor aguarde carregar até receber a mensagem confirmando o envio.

mautic is open source marketing automation