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    Sobre a Empresa

    Razão Social

    CNPJ

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    Endereço

    Bairro

    CEP

    Cidade

    Estado

    Telefone

    Data de vencimento da Certidão Negativa de Débitos (Receita Federal e INSS)

    Número da agência da Caixa Econômica mais próxima:

    Número da Certidão de Regularidade Técnica da empresa junto ao CRF - Conselho Regional de Farmácia

    Número da Inscrição da empresa na Junta Comercial

    Data de vencimento da Certidão de Regularidade Técnica da empresa junto ao CRF - Conselho Regional de Farmácia

    Número do Alvará Sanitário (de Saúde)

    Data de vencimento do Alvará Sanitário (de Saúde)

    Número do autorização AFE da ANVISA

    Data de vencimento da autorização AFE da ANVISA

    Anexe o Contrato Social da empresa

    NIS e senha

    Número do NIS (deixar em branco se não souber)

    Senha do NIS (Cartão cidadão do Responsável)

    Sobre os Responsáveis Legais

    Nome do Responsável Legal 1

    CPF do Responsável Legal 1

    E-mail do Responsável Legal 1

    Número do Título de Eleitor do Responsável Legal 1

    Anexe um documento com foto (CNH ou RG) do Responsável Legal 1

    Nome do Responsável Legal 2 (se houver)

    CPF do Responsável Legal 2 (se houver)

    E-mail do Responsável Legal 2

    Nome do Responsável Legal 3 (se houver)

    CPF do Responsável Legal 3 (se houver)

    E-mail do Responsável Legal 3

    Sobre o Responsável Técnico

    Nome do Responsável Técnico

    CPF do Responsável Técnico

    Registro no CRF do Responsável Técnico

    E-mail do Responsável Técnico

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